Τι ισχύει με τις ασφαλιστικές εταιρείες και τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας;

Ακολουθήστε μας στο Linkedin και συνδεθείτε με άλλους επαγγελματίες του κλάδου

Γράφει ο Μίλτος Μιλτιάδους, Ανεξάρτητος Σύμβουλος Ασφαλίσεων και Διαχείρισης Κινδύνων και Εκπαιδευτής Επαγγελματικής Κατάρτισης

Τον τελευταίο καιρό διαβάζω άρθρα δημοσιογράφων και δηλώσεις βουλευτών σε σχέση με το κατά πόσο θα πρέπει οι ασφαλιστικές εταιρείες να καταβάλλουν στον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας το κόστος περίθαλψης των θυμάτων ατυχημάτων και διαπιστώνω σοβαρές παρανοήσεις ως προς την εφαρμογή του νόμου περί υποχρεωτικής ασφάλισης μηχανοκινήτων και του νόμου περί υποχρεωτικής ασφάλισης της ευθύνης εργοδότη.

Τι διεκδικεί ο ΟΑΥ

Από τις συζητήσεις στην Επιτροπή Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων της Βουλής φαίνεται ότι ο OAY διεκδικεί από τις ασφαλιστικές εταιρείες μηχανοκινήτων €6.2 εκ. ως κόστος των τροχαίων ατυχημάτων.

Ο ΟΑΥ χρησιμοποίησε στατιστική μέθοδο και υπολόγισε το κόστος για περίθαλψη τραυματιών στα Τμήματα Ατυχημάτων και Επειγόντων Περιστατικών μεταξύ €40.000 και €50.000 σε μηνιαία βάση αφού κάθε μήνα η υπηρεσία ασθενοφόρων ανταποκρίνεται σε 1,500 με 2,000 κλήσεις που αφορούν μεταφορά τραυματιών από τροχαία. Κατά μέσο όρο, το κάθε περιστατικό κοστίζει γύρω στα €400 μόνο σε επίπεδο ΤΑΕΠ. Σε περίπτωση που ο τραυματίας χρειάζεται περαιτέρω περίθαλψη (χειρουργική επέμβαση ή εισαγωγή για νοσηλεία), τότε το κόστος ανεβαίνει ανάλογα με την περίπτωση και ο ΟΚΥΠΥ, αποζημιώνεται ανάλογα από τον ΟΑΥ για τις υπηρεσίες ενδονοσοκομειακής περίθαλψης που προσφέρει.

Ο ΟΑΥ ισχυρίζεται ότι στην ουσία αποζημιώνει αυτά που πρέπει να καλύπτουν οι ασφαλιστικές εταιρείες, οι οποίες από την έναρξη της λειτουργίας του ΓΕΣΥ στην πραγματικότητα δεν καταβάλλουν τα ποσά που οφείλουν βάσει των ασφαλιστικών συμβάσεων που διατηρούν με τους οδηγούς.[1]

Ποιοι υποστηρίζουν την απαίτηση του ΟΑΥ

Η Επιτροπή Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων υποστηρίζει ότι «από τη στιγμή που οι κύπριοι οδηγοί είναι υποχρεωμένοι να διαθέτουν ασφαλιστικό συμβόλαιο το οποίο καλύπτει και την ιατροφαρμακευτική τους περίθαλψη σε περιπτώσεις τραυματισμών, οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι υποχρεωμένες να καταβάλλουν στο Ταμείο του ΓΕΣΥ τα ποσά που ο ΟΑΥ πληρώνει για την εξυπηρέτησή τους».[2]

Σε παλαιότερη δήλωση της η Πρόεδρος της Επιτροπής και βουλευτής του ΑΚΕΛ κυρία Ειρήνη Χαραλαμπίδου δήλωσε ότι «σε περίπτωση οδικής σύγκρουσης, οι ασφαλιστικές εταιρείες οι οποίες περιλαμβάνουν στα ασφάλιστρα του αυτοκίνητου κάλυψη για τραυματίες, νοσήλεια, θεραπείες κλπ σήμερα αφήνουν το ΓΕΣΥ να καλύψει τα έξοδα νοσηλείας των εμπλεκόμενων προσώπων σε δυστυχήματα αφού πλείστα αν όχι όλα τα νοσηλευτήρια είναι ενταγμένα στο ΓΕΣΥ». Και συνέχισε ότι «δεν μπορεί να γίνει αποδεχτός ο ισχυρισμός του συνδέσμου ασφαλιστικών εταιριών, ότι θα πρέπει ο ΟΑΥ να απευθύνεται στις ασφαλιστικές εταιρείες για να εισπράττει το μέρος των εξόδων νοσηλείας που τους αναλογεί, αφού δεν είναι ο ΟΑΥ το συμβεβλημένο μέρος και δικαιούχος των ασφαλειών. Είναι ο ασθενής που είναι συμβεβλημένος και που σε καμιά περίπτωση δεν θα πρέπει να γίνει μέρος μιας διελκυστίνδας μεταξύ ασφαλιστικών εταιρειών και ΟΑΥ».[3]

Ο Σύνδεσμος Ασφαλιστικών Εταιρειών Κύπρου εξέφρασε αντίθετη άποψη.

Υποχρεωτική ασφάλιση έναντι τρίτου

Για να μπορέσουμε να κρίνουμε ποιος έχει δίκαιο θα πρέπει πρώτον να εξετάσουμε ποια είναι η κατά νόμο υποχρέωση των ασφαλιστικών εταιρειών. Ο περί Μηχανοκινήτων Οχημάτων (Ασφάλιση Ευθύνης έναντι Τρίτου) Νόμου του 2000 (96(Ι)/2000), στο άρθρο 14 Υποχρέωση ασφαλιστών να ικανοποιούν αποφάσεις Δικαστηρίων / Εξαιρούμενη ευθύνη, προβλέπει ότι η ασφαλιστική εταιρεία που ασφαλίζει το όχημα οφείλει να καλύψει την ευθύνη του υπαίτιου οδηγού και να καταβάλει στο θύμα του οδικού ατυχήματος τις αποζημιώσεις που επιδικάζονται με δικαστική απόφαση. Το άρθρο 16Α Απευθείας αγώγιμο δικαίωμα κατά του ασφαλιστή προβλέπει ότι το θύμα οδικού ατυχήματος έχει δικαίωμα να κινήσει απευθείας αγωγή εναντίον της ασφαλιστικής εταιρείας χωρίς να υποχρεούται να στραφεί εναντίον του υπαίτιου οδηγού.

Ο κάτοχος του ασφαλιστηρίου και/ή ο υπαίτιος εξουσιοδοτημένος οδηγός θα μπορούσαν να στραφούν εναντίον της ασφαλιστικής εταιρείας για παράβαση της ασφαλιστικής σύμβασης αν αυτή αρνηθεί να καλύψει την ευθύνη τους, αλλά ενόψει του αγώγιμου δικαιώματος του θύματος αυτή η διαδικασία καθίσταται αχρείαστη.

Όπως είναι γνωστό, οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν περιμένουν σε όλες τις περιπτώσεις να εκδοθεί δικαστική απόφαση και προσπαθούν να συμβιβάσουν τις απαιτήσεις εξωδικαστικά για να αποφύγουν διόγκωση των εξόδων και των τόκων. Έστω και αν στην πλειοψηφία των υποθέσεων επιτυγχάνεται εξώδικος συμβιβασμός, τονίζεται ότι η κατά νόμο υποχρέωση της ασφαλιστικής εταιρείας δημιουργείται μόνο αν το θύμα εξασφαλίσει δικαστική απόφαση υπέρ του και εναντίον είτε του υπαίτιου οδηγού είτε της ασφαλιστικής εταιρείας ή και των δύο.

Δεύτερο, θα πρέπει να εξετάσουμε τι είδους αποζημιώσεις επιδικάζουν τα Δικαστήρια. Οι αποζημιώσεις διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Οι ειδικές αποζημιώσεις είναι τα πραγματικά έξοδα που έχει υποστεί το θύμα μέχρι την ημερομηνία της δίκης ή του συμβιβασμού και μπορούν να αποδειχθούν με μαρτυρία. Οι γενικές αποζημιώσεις επιδικάζονται για φυσικό πόνο και ταλαιπωρία, απώλεια ανέσεων και απολαύσεων ζωής, απώλεια μελλοντικών απολαβών και μελλοντικά έξοδα.

Τα ιατρικά έξοδα μέχρι τη δίκη ή τον διακανονισμό κατατάσσονται στις ειδικές αποζημιώσεις. Σύμφωνα με την πάγια νομολογία οι ειδικές ζημιές πρέπει να εξειδικεύονται στην απαίτηση, να καταγράφονται στις έγγραφες προτάσεις με λεπτομέρεια και να αποδεικνύονται με αυστηρότητα, με σαφήνεια και με συγκεκριμένα στοιχεία.[4] Τα Δικαστήρια επιδικάζουν ειδικές αποζημιώσεις για ιατρικά έξοδα εκεί όπου αποδεικνύονται με έγγραφη μαρτυρία, όπως τιμολόγιο του θεράποντος ιατρού, τιμολόγιο κλινικής για διαμονή, διατροφή, θεραπεία, χειρουργική αίθουσα, φάρμακα, αναλώσιμα και συναφή, τιμολόγιο για φυσιοθεραπείες, τιμολόγιο για αγορά φαρμάκων και ιατρικών βοηθημάτων.

Από τα πιο πάνω προκύπτει ότι αν το θύμα οδικού ατυχήματος καταφύγει σε ιδιωτική κλινική εκτός ΓΕΣΥ, θα χρεωθεί ιατρικά έξοδα και θα δύναται να ανακτήσει από την ασφαλιστική εταιρεία του οχήματος του υπαίτιου οδηγού ή, αν το όχημα είναι ανασφάλιστο, από το Ταμείο Ασφαλιστών Μηχανοκινήτων Οχημάτων:

• ολόκληρο το ποσό, στις υποθέσεις που καταλογίζεται 100% ευθύνη στον υπαίτιο οδηγό, ή
• μέρος του ποσού, ανάλογα με το ποσοστό ευθύνης που καταλογίζεται στον υπαίτιο οδηγό, σε περιπτώσεις συντρέχουσας αμέλειας του θύματος.

Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου το θύμα οδικού ατυχήματος δεν δικαιούται καθόλου αποζημιώσεις. Για παράδειγμα, σε μια υπόθεση η πεζή απερίσκεπτα διασταύρωσε τη λεωφόρο εν καιρώ νυκτός χωρίς οδικό φωτισμό, φορώντας σκούρα ρούχα και χωρίς να υπολογίσει την ταχύτητα του επερχόμενου αυτοκινήτου. Το Δικαστήριο έκρινε ότι την ευθύνη για το ατύχημα την έφερε αποκλειστικά η πεζή.[5] Εφόσον το Δικαστήριο δεν επιδίκασε αποζημιώσεις εναντίον του οδηγού ή της ασφαλιστικής εταιρείας του, το θύμα δεν δικαιούταν ούτε ανάκτηση των ιατρικών εξόδων.

Αν το θύμα καταφύγει σε νοσοκομείο ενταγμένο στο ΓΕΣΥ, δεν θα χρεωθεί οποιοδήποτε ποσό και γι’ αυτό δεν θα έχει ιατρικά έξοδα να ανακτήσει ούτε από ασφαλιστική εταιρεία ούτε από το ΤΑΜΟ.

Θα μπορούσε κάποιος να ισχυριστεί ότι ο ΟΑΥ υποκαθίσταται στα δικαιώματα του τραυματία και δύναται να στραφεί εναντίον του υπαίτιου οδηγού και κατ’ επέκταση εναντίον της ασφαλιστικής του εταιρείας. Όμως, ο ιδρυτικός νόμος του ΟΑΥ δεν του παρέχει δικαίωμα υποκατάστασης, όπως παρέχει η ασφαλιστική νομοθεσία στις ασφαλιστικές εταιρείες. Ακόμη και αν υποτεθεί ότι, παρά τη σιωπή του νόμου, ο ΟΑΥ έχει δικαίωμα υποκατάστασης με βάση τις αρχές της επιείκειας, θα «μπεί στα παπούτσια» του τραυματία θα αποκτήσει μόνο όσα δικαιώματα έχει ο τραυματίας. Όπως εξηγήθηκε πιο πάνω, ο τραυματίας δεν έχει δικαίωμα να ανακτήσει ιατρικά έξοδα που δεν έχει υποστεί και, έτσι, ούτε ο ΟΑΥ θα αποκτήσει δικαίωμα ανάκτησης του κόστους των ιατρικών εξόδων που κατέβαλε σε πάροχο ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης ενταγμένο στο ΓΕΣΥ.

Συνεπώς, με βάση την υφιστάμενη νομοθεσία ο ΟΑΥ δεν συγκαταλέγεται ανάμεσα σε εκείνους που έχουν αγώγιμο δικαίωμα εναντίον ασφαλιστικών εταιρειών για ανάκτηση ιατρικών εξόδων. Ουσιαστικά, αγώγιμο εναντίον των ασφαλιστικών εταιρειών έχουν τα θύματα οδικών ατυχημάτων τα οποία μπορούν να διεκδικήσουν ειδικές αποζημιώσεις για τα ιατρικά έξοδα που πράγματι έχουν υποστεί και που μπορούν να αποδείξουν με έγγραφη μαρτυρία.

Τραυματισμός του υπαίτιου οδηγού

Η κυρία Χαραλαμπίδου μετά το πέρας της συνεδρίας της Επιτροπής προέβη σε δηλώσεις και, μεταξύ άλλων, είπε: «Δηλαδή όταν έχεις ασφάλεια αυτοκινήτου, στην ασφάλεια του αυτοκινήτου συμπεριλαμβάνεται αν είναι έναντι τρίτου τα νοσήλεια του θύματος, αν είναι φουλ η ασφάλεια και τα νοσήλεια του οδηγού».[6]

Πράγματι, το ασφαλιστήριο έναντι τρίτου δεν καλύπτει τον τραυματισμό του υπαίτιου οδηγού. Σύμφωνα με το Άρθρο 14 της Οδηγίας για την Ασφάλιση Μηχανοκινήτων, το ασφαλιστήριο πρέπει να «καλύπτει την ευθύνη για σωματικές βλάβες όλων των επιβατών, πλην του οδηγού, που προκύπτουν από την κυκλοφορία ενός οχήματος». Ο Κυπριακός Νόμος δεν περιέλαβε τέτοια ρητή διάταξη, αλλά η εξαίρεση του οδηγού εξυπακούεται εφόσον η υποχρέωση της ασφαλιστικής εταιρείας είναι να καλύψει την ευθύνη του υπαίτιου οδηγού έναντι τρίτων.

Όλες οι ασφαλιστικές εταιρείες παρέχουν περιεκτική κάλυψη, δηλαδή κάλυψη ευθύνης έναντι τρίτου συν κάλυψη της ίδιας ζημιάς του ασφαλισμένου οχήματος. Στην περιεκτική κάλυψη προσφέρουν διάφορες επεκτάσεις. Μια από αυτές είναι και η κάλυψη της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης του οδηγού, με την οποία η ασφαλιστική εταιρεία αναλαμβάνει να καλύψει τα πραγματικά ιατρικά έξοδα του οδηγού.

Ωστόσο, δεν πρέπει να παραγνωρίζουμε ότι:

• τα περισσότερα αυτοκίνητα στην Κύπρο είναι ασφαλισμένα έναντι τρίτου,
• τα ασφαλιστήρια των μοτοσικλετών δεν περιλαμβάνουν κάλυψη της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης του οδηγού, και
• οι ασφαλιστικές εταιρείες είναι ελεύθερες να αποσύρουν όποτε θέλουν την επέκταση της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης του οδηγού.

Αδικαιολόγητος πλουτισμός

Η κυρία Χαραλαμπίδου επισήμανε στην Επιτροπή ότι «τα ασφάλιστρα παραμένουν στα ίδια υψηλά επίπεδα χωρίς οι ασφαλιστικές εταιρείες να πληρώνουν το οποιοδήποτε ποσό στο ΓΕΣΥ».[7]

Ο βουλευτής του ΔΗΚΟ κύριος Χρίστος Σενέκης δήλωσε ότι «η συγκεκριμένη άρνηση των ασφαλιστικών εταιρειών, από την έναρξη λειτουργίας του ΓΕΣΥ μέχρι σήμερα, θα πρέπει να εξεταστεί υπό το πρίσμα της πιθανότητας αδικαιολόγητου πλουτισμού, εφόσον καταβάλλεται από τους ασφαλισμένους ασφάλιστρο, το οποίο προβλέπει κάλυψη νοσηλείας σε περίπτωση τροχαίου ατυχήματος, και η οποία κάλυψη δεν καταβάλλεται από τις ασφαλιστικές εταιρείες στα νοσηλευτήρια εντός του ΓΕΣΥ».[8]

Στις ετήσιες εκθέσεις του ΣΑΕΚ φαίνεται ότι ο καθαρός συνδυασμένος δείκτης (net combined ratio) του κλάδου μηχανοκινήτων της κυπριακής ασφαλιστικής αγοράς τα τελευταία τέσσερα χρόνια ήταν 110.2% το 2020, 110.8% το 2021, 109.0% το 2022 και 107.9% το 2023. Αυτοί που καταλαβαίνουν τα νούμερα, γνωρίζουν ότι για να πραγματοποιηθεί ασφαλιστικό κέρδος, ο συνδυασμένος δείκτης θα πρέπει να είναι κάτω από 100%. Στην πραγματικότητα ο συνδυασμένος δείκτης ήταν πάνω από 100% τις τελευταίες δύο δεκαετίες τουλάχιστον.

Οι λόγοι για τις ασφαλιστικές ζημίες είναι γνωστοί: τα ασφάλιστρα μηχανοκινήτων διατηρούνται σε χαμηλά επίπεδα ενώ το κόστος των εξαρτημάτων και των εργατικών αυξάνεται και ο κοινωνικός πληθωρισμός ανεβαίνει. Όποτε τα Δικαστήρια επιδικάζουν γενικές αποζημιώσεις, κατά κανόνα αυξάνουν τα ποσά και ως δικαιολογία παραθέτουν το εξής απόσπασμα από απόφαση του Ανωτάτου Δικαστηρίου:[9]

«Η νομολογία αποκαλύπτει σταθερή άνοδο του επιπέδου των γενικών αποζημιώσεων, τάση που αντανακλά μεγαλύτερη ευαισθησία για τον ανθρώπινο πόνο, την αγωνία της αναπηρίας και τη ψυχική οδύνη από την περιθωριοποίηση από τις συνήθεις δραστηριότητες του ανθρώπου.»

Προφανώς, οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν πλούτισαν ούτε δικαιολογημένα ούτε αδικαιολόγητα από τον κλάδο μηχανοκινήτων. Το αίτημα του ΟΑΥ για συνεισφορά των ασφαλιστικών εταιρειών στο ΓΕΣΥ θα πρέπει να εξεταστεί υπό το πρίσμα της βεβαιότητας του διαχρονικά ζημιογόνου κλάδου ασφαλίσεων μηχανοκινήτων.

Το ξεχασμένο δικαίωμα του ΟΚΥΠΥ

Το άρθρο 24 Πληρωμή σε σχέση με περίθαλψη σε νοσοκομείο προβλέπει ότι η ασφαλιστική εταιρεία του οχήματος που πληρώνει αποζημιώσεις για σωματική βλάβη σε οδικό ατύχημα, υποχρεούται να καταβάλει σε κυβερνητικό νοσοκομείο μέχρι €2.000 για κάθε πρόσωπο που έτυχε περίθαλψης σε αυτό ως εσωτερικός ασθενής και €200 για κάθε εξωτερικό ασθενή.

Τα κυβερνητικά νοσοκομεία έχουν μεταφερθεί στον Οργανισμό Κρατικών Υπηρεσιών Υγείας και, συνεπώς, ο ΟΚΥΠΥ θα μπορούσε να αξιοποιήσει αυτό το δικαίωμα. Στην απομακρυσμένη περίπτωση που του το αρνηθούν με υπερβολικά αυστηρή ερμηνεία του Νόμου, θα μπορούσε να ζητήσει τροποποίηση του όρου «κυβερνητικό νοσοκομείο» με το όνομά του ΟΚΥΠΥ. Εξ όσων γνωρίζω, ο ΟΚΥΠΥ δεν υποβάλλει τέτοιες απαιτήσεις στις ασφαλιστικές εταιρείες. Αν ο ΟΚΥΠΥ είσπραττε αυτά τα ποσά από τις ασφαλιστικές εταιρείες, ίσως να μπορούσε ο ΟΑΥ να μειώνει ανάλογα το ποσό που καταβάλλει στον ΟΚΥΠΥ.

Επείγουσα νοσηλεία

Το άρθρο 4 (1) (β) (iii) σε συνδυασμό με το άρθρο 25 Πληρωμή για νοσηλεία επείγουσας φύσης σε τραυματία τροχαίου ατυχήματος προβλέπουν ότι η ασφαλιστική εταιρεία του υπαίτιου οδηγού οφείλει να καταβάλει €100 στον ιατρό ή το νοσοκομείο και οδοιπορικά €1 για κάθε χιλιόμετρο πέραν των τριών για ιατρική περίθαλψη ή χειρουργική θεραπεία ή εξέταση επείγουσας φύσης του θύματος οδικού ατυχήματος.

Σημειώνεται ότι η υποχρέωση καταβολής ποσών επείγουσας νοσηλείας είναι προς οποιοδήποτε ιατρό ή νοσοκομείο, ενταγμένο στο ΓΕΣΥ ή μη. Και πάλιν εξ όσων γνωρίζω, οι ιατροί και τα νοσοκομεία δεν υποβάλλουν τέτοιες απαιτήσεις στις ασφαλιστικές εταιρείες.

Εργατικά ατυχήματα

Ο Γενικός Διευθυντής του ΟΑΥ κύριος Ανδρέας Παπακωνσταντίνου μιλώντας ενώπιον της Επιτροπής Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων της Βουλής επισήμανε ότι το σοβαρότερο πρόβλημα εντοπίζεται στις περιπτώσεις υποχρεωτικών ιδιωτικών ασφαλίσεων είτε για οδηγούς είτε για εργατικά ατυχήματα.[10]

Ο περί Υποχρεωτικής Ασφάλισης της Ευθύνης των Εργοδοτών Νόμος του 1989 (174/1989), στο άρθρο 9 προβλέπει ότι η ασφαλιστική εταιρεία του εργοδότη οφείλει να καταβάλει στον εργοδοτούμενο το ποσό που επιδικάζεται εναντίον του εργοδότη σε σχέση με το εργατικό ατύχημα. Υπάρχει μια σημαντική διαφορά από την υποχρεωτική ασφάλιση μηχανοκινήτων. Ο Νόμος αυτός δεν προβλέπει απευθείας αγώγιμο δικαίωμα του θύματος εργατικού ατυχήματος κατά της ασφαλιστικής εταιρείας του εργοδότη. Έτσι, το θύμα πρέπει πρώτα να κινηθεί εναντίον του εργοδότη του, να εξασφαλίσει δικαστική απόφαση εναντίον του και ύστερα να την παρουσιάσει στην ασφαλιστική εταιρεία του εργοδότη για να εισπράξει τις επιδικασθείσες αποζημιώσεις.

Ο εργοδότης ως κάτοχος του ασφαλιστηρίου θα μπορούσε να στραφεί εναντίον της ασφαλιστικής εταιρείας για παράβαση της ασφαλιστικής σύμβασης αν αυτή αρνηθεί να καλύψει την ευθύνη του, αλλά ενόψει του αγώγιμου δικαιώματος του θύματος αυτή η διαδικασία καθίσταται αχρείαστη.

Συνεπώς, με βάση την υφιστάμενη νομοθεσία ο ΟΑΥ δεν συγκαταλέγεται ανάμεσα σε εκείνους που έχουν αγώγιμο δικαίωμα εναντίον ασφαλιστικών εταιρειών. Ουσιαστικά, αγώγιμο εναντίον των ασφαλιστικών εταιρειών έχουν θύματα εργατικών ατυχημάτων που αφού εξασφαλίσουν δικαστική απόφαση εναντίον του εργοδότη τους, μπορούν να διεκδικήσουν ειδικές αποζημιώσεις για τα ιατρικά έξοδα που πράγματι έχουν υποστεί και που μπορούν να αποδείξουν με έγγραφη μαρτυρία.

Το άρθρο 6 Δαπάνες σε νοσοκομείο προβλέπει ότι η ασφαλιστική εταιρεία που πληρώνει θύμα εργατικού ατυχήματος οφείλει να καταβάλει εύλογες δαπάνες για νοσηλεία μέχρι χίλιες λίρες (€1.709) στο κυβερνητικό νοσοκομείο όπου νοσηλεύτηκε είτε ως εσωτερικός είτε ως εξωτερικός ασθενής. Εξ όσων γνωρίζω, ο ΟΚΥΠΥ δεν υποβάλλει τέτοιες απαιτήσεις στις ασφαλιστικές εταιρείες.

Νομοθετική ρύθμιση

Στην αρνητική τοποθέτηση του ΣΑΕΚ αντέδρασαν οι βουλευτές με την κυρία Χαραλαμπίδου να ενημερώνει ότι η Βουλή θα προχωρήσει σε νομοθετική ρύθμιση «ώστε οι ασφαλιστικές εταιρείες να είναι υποχρεωμένες να πληρώνουν αυτά που μέχρι σήμερα επωμίζεται το Ταμείο του ΓΕΣΥ».[11]

Η νομοθετική ρύθμιση θα είναι σοβαρό εγχείρημα και καλά κάνουμε να κοιτάξουμε πώς το αντιμετωπίζουν σε προηγμένες ασφαλιστικές αγορές.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο η ανάκτηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (National Health System) ρυθμίζεται με το νόμο Health and Social Care (Community Health and Standards) Act 2003. Η Μονάδα Ανάκτησης Αποζημιώσεων (Compensation Recovery Unit) λειτουργεί εκ μέρους του κυβερνητικού Τμήματος Υγείας και Κοινωνικής Πρόνοιας (Department of Health and Social Care) το προβλεπόμενο από το νόμο Σχέδιο Ανάκτησης του Κόστους Τραυματισμών (Injury Cost Recovery Scheme). Το Σχέδιο αυτό διασφαλίζει ότι το μέρος που είναι υπαίτιο για την πρόκληση του τραυματισμού συνεισφέρει στα έξοδα του Εθνικού Συστήματος Υγείας που προκύπτουν για την ιατρική περίθαλψη, αντί να πέφτει ολόκληρο το βάρος στα δημόσια ταμεία. Συνοπτικά η διαδικασία που ακολουθείται είναι ως εξής:

1. Αναφορά της απαίτησης: Όταν το θύμα ατυχήματος λαμβάνει αποζημιώσεις για τον τραυματισμό του, η ασφαλιστική εταιρεία έχει νομική υποχρέωση να ενημερώσει τη Μονάδα.
2. Ανταλλαγή πληροφοριών: Η Μονάδα διαβιβάζει τις λεπτομέρειες στο σχετικό νοσοκομείο του Εθνικού Συστήματος Υγείας που παρείχε ιατρική περίθαλψη. Το νοσοκομείο επιβεβαιώνει τις λεπτομέρειες της περίθαλψης.
3. Υπολογισμός κόστους: Μετά την επιβεβαίωση, η Μονάδα υπολογίζει το ανακτήσιμο ποσό με βάση ένα καθορισμένο σύστημα τιμολόγησης (ταρίφα) και εκδίδει Πιστοποιητικό.
4. Απαίτηση: ΗΜονάδα αποστέλλει το Πιστοποιητικό στην ασφαλιστική εταιρεία του υπαίτιου για το ατύχημα και ζητεί πληρωμή του ποσού.
5. Ανάκτηση: Τα ποσά ανακτώνται συνήθως ως μέρος της συνολικής διαδικασίας της απαίτησης που υποβάλλει το θύμα εναντίον του υπαιτίου του ατυχήματος.

Η ταρίφα των αποζημιώσεων, μετατρεπόμενες από στερλίνες σε ευρώ, τώρα είναι στα εξής επίπεδα:

• Εξωτερικός ασθενής: €975 (εφάπαξ χρέωση)
• Εσωτερικός ασθενής: €1.305 (ημερήσια χρέωση)
• Χρέωση ασθενοφόρου: €294 (ανά πρόσωπο ανά διαδρομή)
• Ανώτατο Όριο: €68.461

Δύο σημαντικές διατάξεις του νόμου προβλέπουν ότι:

• Αν το Δικαστήριο καταλογίσει συντρέχουσα αμέλεια στο θύμα, το ποσό που καθορίζεται στο Πιστοποιητικό θα μειωθεί κατά το ποσοστό της μείωσης των αποζημιώσεων. Για παράδειγμα αν καταλογίζεται 70% ευθύνη στον υπαίτιο του ατυχήματος και 30% στο ίδιο το θύμα, το ποσό που θα ανακτήσει το Εθνικό Σύστημα Υγείας θα μειωθεί κατά 30%.
• Αν η ασφαλιστική εταιρεία διαφωνεί με το περιεχόμενο του Πιστοποιητικού, έχει δικαίωμα προσφυγής σε Δικαστήριο (Tribunal).

Το κύριο χαρακτηριστικό του σχεδίου του Ηνωμένου Βασιλείου είναι ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες πληρώνουν στο Γενικό Σύστημα Υγείας τα ιατρικά έξοδα που αφορούν ατυχήματα για τα οποία έχουν υποχρέωση να καταβάλουν αποζημιώσεις και μάλιστα κατά το ποσοστό της ευθύνης που καταλογίζεται από το δικαστήριο. Δεν πληρώνουν για ατυχήματα που προκαλούν ανασφάλιστα οχήματα ή οχήματα αγνώστων στοιχείων, για τραυματισμούς υπαίτιων οδηγών, για οδικά ή εργατικά ατυχήματα για τα οποία ευθύνονται τα θύματα, για εργατικά ατυχήματα για τα οποία ευθύνονται ανασφάλιστοι εργοδότες.

Καταλήγοντας θα έλεγα ότι αν πρόκειται να επωμιστούν οι ασφαλιστικές εταιρείες με τον ένα ή τον άλλο τρόπο το κόστος του ΓΕΣΥ για ιατρικά έξοδα που αφορούν ατυχήματα, θα πρέπει να γίνει και μια μελέτη για την επίπτωση που θα έχει η ανάκτηση των ιατρικών εξόδων στο ύψος των ασφαλίστρων.

[1]  Χρωστούν εκατομμύρια οι ασφαλιστικές στο ΓΕΣΥ, Philenews, 22 Ιανουαρίου 2024

[2]  €6,2 εκατ. Κοστίζουν τα τροχαία στο Ταμείο του ΓΕΣΥ, Φιλελεύθερος, 18 Ιουνίου 2024

[3]  ΚΥΠΕ, Ανακοίνωση Τύπου 9 Οκτωβρίου 2023

[4]  Jamal Ismail v Μιχαήλ Αντωνίου και Άλλου (2014) 1 ΑΑΔ 347

[5]  Παναγρίτη Ανδρούλα Κυριάκου v Αντώνη Χαραλάμπους (2012) 1 ΑΑΔ 439

[6]  Βουλή: Συζητήθηκε ποιος πρέπει να πληρώνει τη νοσηλεία μετά από τροχαίο, Sigmalive, 23.12.2024

[7]  Πληρώνει ο ΟΑΥ τις υποχρεώσεις των ασφαλιστικών εταιρειών, Philenews, 9 Οκτωβρίου 2023

[8]  Γραφείο Τύπου ΔΗΚΟ, 17 Ιουνίου 2024

[9]  Κυριάκος Μαυροπετρή v Γεωργίου Λουκά (1995) 1 ΑΑΔ 66

[10]  Προβληματισμός ΟΑΥ για επιβάρυνση με κόστη που αφορούν ασφαλιστικές εταιρείες, Nomoplatform, 9 Οκτωβρίου 2023

[11]  €6,2 εκατ. Κοστίζουν τα τροχαία στο Ταμείο του ΓΕΣΥ, Φιλελεύθερος, 18 Ιουνίου 2024